***ข้อมูล ข้อร้องเรียนและข้อเสนอแนะ จะถูกเก็บเป็นความลับโดยคณะกรรมการข้อร้องเรียนโรงพยาบาลผักไห่ ข้อมูลที่กรอกสำคัญในการรับเรื่องราวต่างๆ กรุณากรอกข้อมูลให้ครับถ้วน

กรอกข้อมูลข้อร้องเรียน/ข้อแสนอแนะ

วันที่กรอกข้อมูล :
กรุณาเลือกประเภทของข้อมูล : *
ชื่อ - นามสกุล :
ที่อยู่ :
ตำบล :
อำเภอ :
จังหวัด :
เบอร์ติดต่อ :
ข้อความ :